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10元起付!济宁推行居民基本医疗保险普通门诊统筹

来源:    2019-11-5 8:55:45     浏览次数:0

近日,为完善居民基本医疗保险制度,提高保障水平,减轻参保居民门诊医疗费用负担。结合我市实际,市医保局发布《济宁市居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》。

就诊医疗费用联网即时结算

普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在县域内基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用,由居民医疗保险基金支付的制度。参加本市居民基本医疗保险并在县域内就医的人员可享受门诊统筹待遇,参保居民县域外普通门诊就医不纳入本办法。门诊统筹所需基金从居民基本医疗保险基金中划拨,个人不缴费。普通门诊统筹基金实行全市统一筹集标准,按每人每年70元的标准筹集使用。

根据规定,普通门诊统筹在医保协议管理的乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、承担公共卫生职能的基层医疗机构、学校卫生室(所)实施。医疗机构向参保居民提供适宜诊疗技术和基本药物,保障参保居民常见病、多发病的诊治需求。参保居民就近选择定点医疗机构,就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算。

参保人员与普通门诊统筹定点医疗机构签约后,在一个年度内不得变更。下一年度不变更定点的,视为续签服务协议,不需再次签约;需变更的,应于每年12月1日至12月31日携带社保卡或身份证明到新选择的普通门诊统筹定点医疗机构办理变更手续。医疗保障部门相应调整涉及定点医疗机构的统筹额度。未成年人由其监护人代为选择或变更普通门诊统筹定点医疗机构。参保居民在定点医疗机构就诊时,必须出示社会保障卡或居民身份证。

定点医疗机构及时录入就医信息

定点医疗机构应严格执行居民基本医疗保险政策规定,建立门诊台账,做到看病有登记、用药有处方、收费有票据、转诊有记录,及时录入参保居民的就医信息,并上传至医疗保险经办机构进行结算。

定点医疗机构根据病情严格控制用药数量,急性病患者每次开药量控制在3日内,慢性病患者开药量控制在7日内;特殊包装的药品可适当延长,但不得超过两周;慢性病、精神障碍等患者单次配药量可延长至1个月(不列入次均门诊费用考核)。村卫生室年次均门诊费用不超过50元;乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心(站)年次均门诊费用不超过75元;对年次均门诊费用超过标准的适当调整门诊总控指标。

参保大学生在寒暑假、实习、法定节假日及休学期间等发生的门急诊医疗费用和经本校批准转诊的普通门诊医疗费用先由个人全额垫付,返校后将就医有关材料交至学校按有关规定办理报销手续。

医疗保险待遇

普通门诊医疗的起付标准:一个年度内,参保居民在乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准为10元,每日负担一次;村卫生室、社区卫生服务站和学校卫生室(所)不设起付标准。

与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用,起付标准以上的部分,由门诊统筹基金支付50%;未签约的,由门诊统筹基金支付40%。

一个年度内,居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。

居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。

医疗机构选择

参保居民以参保地乡镇(街道)为主进行就近签约。

实施普通门诊统筹制度起步阶段,参保居民以参保地乡镇(街道)为主,在医疗保险信息系统自动默认签约本乡镇(街道)所属定点医疗机构。

个人如需选择县域内其他定点医疗机构的,可自行签约,填写《济宁市居民基本医疗保险门诊统筹签约登记表》,由定点医疗机构通过医保信息系统上传至医保经办机构确认,医疗保障部门相应调整涉及定点医疗机构的统筹额度。

门诊统筹制度逐步完善后,参保居民实行个人自愿选择、实名签约制度。

高等院校学生、市属以上中专和技工院校的学生选择本学校卫生室(所)作为门诊就医的定点医疗机构。

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